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Viagra® e terapia della disfunzione erettile

Viagra® e terapia della disfunzione erettile

Farmaci e rimedi efficaci contro una delle patologie urogenitali più diffuse nell’uomo

Nei secoli vi è stato un enorme mercato di parti di creature che hanno avuto la sfortuna di essere associate alla virilità maschile, nella credenza che il consumo di queste parti potesse stimolare l’erezione o agire da afrodisiaco.

Il trattamento elettivo nei casi in cui il disturbo sia di origine psicologia è la psicoterapia, il professionista di riferimento è il sessuologo e l’approccio è focalizzato alla soluzione del sintomo nel breve periodo. Tuttavia quando esiste una causa organica della disfunzione erettile, associata a fattori di rischio come diabete, età avanzata o disfunzioni endoteliali, è possibile intervenire con integratori alimentari o con farmaci per favorire la vasodilatazione nei corpi cavernosi del pene durante l’eccitazione sessuale, favorendo l’erezione.

L’apomorfina è stato in passato un farmaco impiegato per la disfunzione erettile, infatti, quando viene iniettata sottocute, causa erezione nell’uomo. Tuttavia l’apomorfina è caduta in disuso a causa del suo potente effetto emetico (induce il vomito), effetto collaterale inaccettabile per l’utilizzo del farmaco. Durante gli anni 90, quando ancora l’omosessualità veniva considerata una malattia psichiatrica, l’apomorfina veniva impiegata nella terapia avversiva nel tentativo sbagliato di curare l’omosessualità attraverso il condizionamento degli individui ad associare gli stimoli omoerotici alla nausea e al vomito provocato da apomorfina. Anche la papaverina, se iniettata nei corpi cavernosi del pene, induce erezione; via di somministrazione piuttosto scomoda per l’obiettivo terapeutico del farmaco, inoltre la somministrazione deve essere eseguita da uno specialista in urologia.

Nel 1997 è stato sintetizzato nel Regno Unito il primo farmaco con inaspettate potenzialità terapeutiche contro la disfunzione erettile: il sildenafil (Viagra®), divenuto precursore della classe di farmaci chiamati inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5.

Questi farmaci hanno rivoluzionato la cura della disfunzione erettile grazie alla pratica via di somministrazione per bocca un’ora prima del rapporto sessuale ed alla sua efficacia. Esistono per questi farmaci controindicazioni e possono provocare effetti collaterali anche molto gravi, per cui il loro impiego deve essere approvato dal medico curante, ed acquistati in farmacia con ricetta medica.

Rimedi e terapie contro la disfunzione erettile

Integrazione alimentare

È stato dimostrato che l’aggiunta di moderate quantità alla dieta dell’amminoacido arginina può migliorare l’erezione, attraverso un aumento della produzione endogena del monossido d’azoto (NO), importantissimo mediatore biologico con effetto vasodilatante nelle arterie dei corpi cavernosi del pene, di cui l’amminoacido è diretto precursore. Tale effetto si ottiene assumendo 2 grammi di arginina al giorno, lontano dai pasti.

Esistono in commercio degli integratori alimentari a base di arginina e di altri suoi precursori come citrullina e arginina alfa-chetoglutarato (AKG), disponibili in compresse o polveri predosate; l’assunzione di 2-3 grammi al giorno di queste sostanze aumenta la produzione di NO nel corpo.

Il NO, oltre ad avere un effetto vasodilatante, previene dai danni dell’aterosclerosi ed esplica nel corpo un’azione antinfiammatoria, anti-ipertensiva e previene l’aggregazione piastrinica e la formazione di trombi.

Inibitori delle fosfodiesterasi 5 (PDE5)

Sono i farmaci di elezione nella terapia farmacologica della disfunzione erettile. Il primo ad entrare in commercio è stato ilsildenafil (Viagra®), noto anche come pillola blu, scoperto casualmente dai ricercatori dell’industria farmaceutica Pfizer nel tentativo di sintetizzare un farmaco contro l’ipertensione e l’angina pectoris, patologia dolorosa dovuta ad un ridotto afflusso di sangue nelle coronarie del cuore. Il farmaco fu brevettato ed immesso in commercio Pfizer nel 1998, e da allora è divenuto uno dei farmaci più venduti al mondo. Successivamente, dal 2007 in poi, sono entrati in terapia altri tre farmaci:vardenafil (Levitra®), tadalafil (Cialis®) e avanafil (Spedra®).

Le principali differenze farmacologiche tra questi farmaci sono il tempo necessario affinché entrino in azione e la durata dell’effetto: il sildenafil impiega circa un’ora per essere efficace, mentre vardenafil e avanafil hanno una comparsa d’azione di circa 10-15 minuti. Il tadalafil invece è chiamato anche pillola del week end per la lunga durata d’effetto. Questi farmaci non hanno alcuna azione afrodisiaca; essi potenziano l’effetto vasodilatante del monossido di azoto (NO) rilasciato nelle arterie del pene in seguito all’aumento del desiderio sessuale, meccanismo fisiologico alla base dell’erezione.

Attualmente il tadalafil è l’unico farmaco approvato anche per la cura dell’iperplasia prostatica benigna, patologia molto diffusa nell’uomo, spesso associata alla disfunzione erettile.

Terapia ormonale, prostaglandine e impianto di protesi

Quando la causa di disfunzione è di origine endocrina (ipogonadismo maschile), la terapia approvata è di tipo ormonale a base di testosterone, un androgeno fisiologicamente rilasciato dalle gonadi maschili.

Nel caso in cui siano controindicate assunzione degli inibitori delle PDE5 e del testosterone esiste una terapia di secondo livello a base di prostaglandine (PGE2) in forma di suppositori uretrali o iniezione diretta nei corpi cavernosi del pene, l’alprostadil (Caverject®) è il farmaco di riferimento, da somministrare prima del rapporto.

Infine se tutti i casi descritti risultino inefficaci o esistano particolari controindicazioni, è possibile intervenire chirurgicamente con l’impianto di protesi.

 

Approfondimento farmacologico: meccanismo d’azione degli inibitori delle PDE5

Le PDE sono enzimi che inattivano i nucleotidi ciclici adenosina 3′,5′-monofosfato (cAMP) e guanosina 3′,5′-monofosfato (cGMP), catalizzando la reazione di idrolisi del legame diesterico 3′-fosfato trasformando i substrati nelle relative forme inattive lineari 5′-AMP and 5′-GMP. Esistono diverse forme enzimatiche della PDE: le forme 4, 7 e 8 sono selettive per cAMP; le forme 5, 6 e 9 sono selettive verso cGMP; infine le forme 1, 2, 3, 10 e 11 idrolizzano entrambi i nucleotidi ciclici. A livello della muscolatura liscia delle arteriole che regolano l’afflusso sanguigno ai corpi cavernosi del pene, sono maggiormente espresse le PDE di tipo 5.

Il cGMP forma un legame con un residuo di glutammina (Gln-817) presente nella tasca enzimatica della PDE; il sildenafil, e gli altri farmaci inibitori PDE5, grazie alla particolare struttura molecolare, legano la PDE5 nello stesso sito di legame della cGMP, occupandolo ed impedendo la reazione enzimatica che trasforma cGMP in 5′-GMP.

Il sildenafil è stato ottenuto a partire dalla struttura chimica della teofillina, un farmaco di derivazione xantinica simile alla caffeina, impiegato nella terapia dell’asma come broncodilatatore (Fig.1).

Fig.1 – Formula di struttura della teofillina e del sildenafil

La teofillina è più selettiva alle fosfodiesterasi di tipo 3, ma sono sufficienti opportune sostituzioni molecolari per ottenere un composto chimico maggiormente selettivo per le fosfodiesterasi di tipo 5.

Il grande successo ottenuto dalle vendite del sildenafil ha spinto altre aziende a brevettare ed immettere in commercio farmaci con la stessa indicazione terapeutica (farmaci me too); in ordine cronologico sono entrati quindi in terapia il vardenafil, il tadalafil ed infine l’avanafil (Fig.2).

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Fig.2 – Formule di struttura molecolare di vardenafil, tadalafil e avanafil

Il 22 giugno 2013 è scaduto in Italia il periodo di protezione brevettuale del Viagra®, per cui da quella data è disponibile il farmaco equivalente ad un costo ridotto.

Avvertenze ed effetti collaterali

La somministrazione di questi farmaci deve essere seguita dal medico, è quindi necessario eseguire accertamenti medici sulle condizioni cardiovascolari, perché esiste una percentuale di rischio di eventi cardiaci associato all’attività sessuale.

È stato osservato che i farmaci inibitori delle PDE5 potenziano gli effetti ipotensivi dei farmaci donatori di monossido d’azoto (es. nitrito di amile), quindi una co-somministrazione è controindicata per evitare ipotensioni pericolose per la salute.

Gli inibitori PDE5 non devono essere utilizzati nei soggetti per i quali l’attività sessuale è sconsigliata: pazienti con gravi disturbi cardiovascolari, angina instabile o grave insufficienza cardiaca.

Tra le reazioni avverse più comunemente segnalate in pazienti utilizzatori di questi farmaci sono: cefalea, vampate di calore, dispepsia, disturbi della vista, congestione nasale, capogiri ed alterata percezione dei colori.

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Michele Pelizzari
Michele Pelizzari
mc
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