Fecondazione, tecniche di contraccezione e pillola abortiva

Diversi metodi di controllo delle nascite sono messi in atto per impedire una gravidanza. Alcuni metodi anticoncezionali agiscono a livello ormonale bloccando l’ovulazione (pillole anticoncezionali), altri invece prevedono l’impedimento dell’impianto dello zigote sulla parete uterina (pillola del giorno dopo), altri ancora, con un impatto etico particolare, prevedono l’interruzione della gravidanza (aborto), causando il distacco del complesso cellulare che darà origine a nuova vita dall’utero.

Introduzione: fecondazione

Affinché avvenga la fecondazione della cellula uovo, gli spermatozoi devono essere introdotti nel tratto riproduttivo femminile, non prima dei cinque giorni che precedono l’ovulazione, perché quello è il tempo massimo di sopravvivenza degli spermatozoi, e la cellula uovo rimane vitale solo 12-24 ore dopo il suo rilascio dalle ovaie.

Gli spermatozoi non sono in grado di fecondare immediatamente la cellula uovo femminile, lo saranno dopo essersi trasformati, con il processo chiamato capacitazione, all’interno del canale vaginale, in modo da acquisire la capacità da fondere la loro membrana esterna con quella della cellula uovo. Tale processo di trasformazione permette inoltre agli spermatozoi di accelerare il movimento della coda e di muoversi più rapidamente attraverso il canale cervicale verso l’utero; infine entrano nelle tube uterine, richiamati dalle sostanze chimiche rilasciate dalla cellula uovo.

Considerata l’effimera dimensione dello spermatozoo (60 – 70 µm), un percorso lungo anche pochi centimetri all’interno delle cavità degli organi femminili sessuali rappresenta in realtà un tragitto enorme, anche 100.000 volte la propria dimensione, ed è così grande il dispendio energetico e l’ambiente acido poco ospitale (quello della vagina per scongiurare le infezioni batteriche) nel quale si trovano, da provocare la morte della maggior parte di essi. Dei milioni di spermatozoi che vengono depositati, solo un centinaio normalmente raggiunge le tube mentre gli altri muoiono durante il lungo percorso.

Gli spermatozoi sopravvissuti che raggiungeranno la cellula uovo all’interno delle tube, entreranno in competizione tra di essi e soltanto uno raggiungerà l’obiettivo finale, penetrando la barriera della cellula uovo, fecondandolo (Fig.1).

Fig.1 – Spermatozoi che circondano una cellula uovo per fecondarla

Dopo la fusione delle due cellule progenitrici, la membrana cellulare dello spermatozoo si disintegra, ed i suoi cromosomi migrano verso il centro della cellula. A questo punto sia i cromosomi dell’uovo sia quelli dello spermatozoo si combinano, ed il DNA viene poi replicato in preparazione alla prima divisione mitotica della cellula fecondata, chiamata ora zigote.

L’uovo fecondato va incontro a molte divisioni cellulari e si muove verso la parte superiore dell’utero, dove aderisce e penetra nella parete uterina, un evento definito impianto (Fig.2).

Fig.2 – Impianto uterino di una cellula uovo fecondata

Sistemi contraccettivi

Per contraccezione si intendono una serie di metodi o dispositivi utilizzati per prevenire il concepimento. Di seguito si elencheranno alcuni dei principali metodi di controllo delle nascite:

– Sistemi barriera: tali sistemi si basano sull’utilizzo di appositi dispositivi che fungono da barriera fisica per evitare che gli spermatozoi incontrino la cellula uovo. Un metodo di questo tipo consiste nel porre una sottile guaina di lattice o di gomma chiamata preservativo sul pene dell’uomo. Un altro consiste nell’inserimento di un diaframma o capsula di gomma nella vagina della donna da apporre prima del rapporto sessuale.

Il preservativo è il dispositivo di contraccezione più economico ed utilizzato, tuttavia non è efficace al 100%. Può prevenire malattie trasmesse per via sessuale come l’AIDS, tuttavia va considerato che il virus dell’HIV ha dimensioni molto piccole, ed esiste una remota possibilità (<99% dei casi) che possa attraversare il lattice del preservativo.

– Farmaci anticoncezionali: la pillola anticoncezionale (o pillola contraccettiva) è un farmaco ormonale da assumere quotidianamente alla stessa ora, e rappresenta il metodo contraccettivo reversibile più efficace.

– Spirale uterina o IUD: è un dispositivo intrauterino, un piccolo pezzo di metallo o plastica a forma di T o Y che viene inserito nella cavità uterina. Alcuni IUD contengono rame o farmaci progestinici che vengono lentamente rilasciati nel circostante ambiente uterino. Il rame rilasciato in loco uccide gli eventuali spermatozoi rilasciati all’interno del canale vaginale durante il rapporto sessuale. Inoltre la presenza del corpo estraneo a contatto con le pareti uterine causa una lieve infiammazione al tessuto che impedisce l’impianto dell’ovulo fecondato. Lo IUD può essere efficace fino a dieci anni e presenta meno dell’1% di fallimento.

– Spermicidi: sostanze applicate per via topica (gel, creme o ovuli vaginali), in grado di alterare le membrane biologiche degli spermatozoi e provocarne la morte. Gli spermicidi possono essere utilizzati anche come lubrificanti da associare ai sistemi barriera (es. preservativi).   La sostanza spermicida più adoperata per la formulazione di questi dispositivi è il Nonoxynol-9, un tensioattivo che degrada la struttura lipofila della membrana cellulare dello spermatozoo, sciogliendola. Utilizzato da solo lo spermicida non è considerato un metodo anticoncezionale sicuro, è consigliabile associarlo ad altri metodi quali preservativi o pillola anticoncezionale.

– Controllo del ritmo basale: è un metodo molto rischioso e consiste nel predire l’ovulazione. Era un metodo in voga negli anni ‘70 ma le predizioni sono spesso basate su calendario, misura quotidiana della temperatura corporea della donna (la temperatura aumenta di 1°C dopo l’ovulazione) e di altri segni quali i cambiamenti delle secrezioni vaginali. Questi metodi, ad eccezione della completa astinenza, hanno percentuale relativamente alta di fallimento; circa il 20% delle coppie va incontro a gravidanza inaspettata nell’arco di un anno.

– Coito interrotto dal latino coitus interruptis: è una pratica contraccettiva che consiste nell’estrazione del pene dalla vagina prima dell’eiaculazione, nel tentativo di evitare che gli spermatozoi vengano introdotti all’interno della vagina. È una pratica anticoncezionale naturale, ma poco efficace e può causare gravidanze inattese. Questo perché prima dell’eiaculazione una piccola quantità di liquido lubrificante può uscire dal pene durante la penetrazione e contenere spermatozoi che potrebbero fecondare l’ovulo.

– Legatura delle tube: un metodo contraccettivo molto efficace che consiste nel porre morsetti o anelli per bloccare il passaggio dell’ovulo all’interno delle tube uterine (tube di Falloppio), ed impedirne l’incontro con gli spermatozoi. Purtroppo provoca nella donna la comparsa di una menopausa precoce e spesso la legatura delle tube può causare una sintomatologia nota come “sindrome post-legatura delle tube”, in cui si manifestano periodi mestruali più lunghi e pesanti del normale, crampi, mal di schiena e sbalzi d’umore estremi. Tuttavia l’efficacia di questo metodo è prossima al 100% ed il costo iniziale dell’operazione si ammortizza nel lungo periodo rispetto al costo ricorrente di altri metodi contraccettivi (acquisto di pillole anticoncezionali o sistemi barriera quali preservativi e diaframmi).

– Vasectomia: interruzione del vaso deferente che porta lo sperma dai testicoli all’uretra attraverso la loro legatura reversibile oppure attraverso la vasectomia irreversibile che porta a sterilità permanente. Tale sistema di sterilizzazione chirurgica non altera le capacità erettive del pene e permette comunque di raggiungere l’orgasmo e l’eiaculazione. Esistono tuttavia possibilità di intervenire con microchirurgia ed eseguire un intervento di anastomosi, ovvero ricongiungimento dei dotti spermatici sezionati, con il fine di ripristinare la fertilità perduta con la vasectomia. Tuttavia solo il 30% degli interventi di ripristino dell’integrità dei dotti spermatici ha generato una gravidanza.

Qualora l’intervento di ricongiungimento dei dotti spermatici non abbia permesso di ripristinare la fertilità, è possibile avvalersi di tecniche di prelievo degli spermatozoi dai testicoli o dall’epididimo per l’inseminazione artificiale intrauterina.

I metodi anticoncezionali permanenti come la vasectomia o taglio chirurgico o cauterizzazione delle tube di Falloppio vengono raramente adoperati in quanto i convenzionali sistemi anticoncezionali sono altrettanto efficaci e meno invasivi. Tuttavia potrebbe essere necessaria una sterilizzazione permanente qualora una gravidanza possa compromettere la salute della madre, oppure nel caso in cui non si voglia trasmettere una malattia ereditaria o una disabilità alla prole. Infine, come già anticipato, generalmente il costo economico iniziale di un intervento chirurgico di sterilizzazione si ammortizza nel tempo, risparmiando sul costo dei dispositivi anticoncezionali.

Tecniche di contraccezione post coitale d’emergenza

Esistono dei metodi contraccettivi di emergenza da attuare in seguito ad un rapporto sessuale a rischio. Tali sistemi consistono nell’assunzione di farmaci di natura ormonale, somministrabili nelle ore (o giorni) dopo il coito, ovvero successivamente alla deposizione degli spermatozoi all’interno delle cavità degli organi sessuali femminili.

Tali farmaci non sono privi di effetti collaterali e vanno assunti sotto stretto controllo medico.

– Pillola del giorno dopo

La specialità medica più conosciuta è Norlevo®. Il farmaco è costituito da una sola compressa (unica dose) contenente 1,5 mg di levonorgestrel, un ormone progestinico. Il levonorgestrel è un farmaco molto potente, per cui 1,5 mg rappresentano un quantitativo di medicinale tale da provocare il rallentamento, fino quasi a bloccare, il processo di ovulazione.

La compressa va assunta il più presto possibile, preferibilmente entro 12 ore, dopo il rapporto sessuale non protetto e non oltre 72 ore (3 giorni) dopo il rapporto.

Norlevo® può essere assunto in qualsiasi momento del ciclo mestruale.

Nel caso in cui la cellula uovo fosse già fecondata ed impiantata, il farmaco non avrebbe alcuna efficacia.

Sono stati osservati i seguenti effetti indesiderati in seguito a somministrazione di Norlevo®:

Effetti indesiderati molto comuni (che riguarda più di 1 utilizzatore su 10):

capogiri, mal di testa, nausea, dolore addominale, dolorabilità mammaria, ritardo delle mestruazioni, mestruazioni abbondanti, sanguinamento uterino, dolore all’utero, affaticamento.

Effetti indesiderati comuni (che riguarda da 1 a 10 utilizzatori su 100):

diarrea, vomito, mestruazioni dolorose.

Effetti indesiderati a frequenza non nota:

casi di eventi tromboembolici (coagulazione del sangue) sono stati riportati durante il periodo postmarketing; dopo l’assunzione di questo medicinale possono verificarsi reazioni allergiche come rigonfiamento della gola e della faccia ed eruzioni cutanee.

Attualmente in Italia Norlevo® richiede ricetta medica non ripetibile solo per le ragazze minorenni, da presentare in farmacia, mentre non è più necessario presentare la ricetta per le donne maggiorenni.

– Pillola dei cinque giorni dopo

La specialità medica è EllaOne®. Il farmaco è costituito da una compressa (unica dose) contenente 30 mg di ulipristal acetato, che agisce modificando l’attività dell’ormone naturale progesterone, necessario perché si verifichi l’ovulazione. Di conseguenza, EllaOne® agisce ritardando l’ovulazione.

EllaOne® deve essere assunta quanto prima possibile dopo il rapporto sessuale, e comunque entro massimo 5 giorni (120 ore). Gli spermatozoi possono sopravvivere fino a 5 giorni all’interno del corpo dopo un rapporto.

La contraccezione di emergenza non è efficace in tutti i casi. Su 100 donne che assumono questo farmaco, si verifica una gravidanza in circa 2 casi.

Effetti indesiderati molto comuni (che riguarda più di 1 utilizzatore su 10):

nausea, dolore addominale (mal di pancia) o fastidio, vomito, mestruazioni dolorose, dolore pelvico, dolore al seno, mal di testa, capogiri, dolori muscolari, mal di schiena, stanchezza.

Effetti indesiderati comuni (che riguarda da 1 a 10 utilizzatori su 100):

diarrea, bruciore di stomaco, flatulenza, bocca secca, sanguinamento vaginale insolito o irregolare, mestruazioni abbondanti/prolungate, sindrome premestruale, irritazione o perdite vaginali, calo o aumento della libido, vampate di calore, alterazioni dell’appetito, disturbi emotivi, ansia, agitazione, difficoltà ad addormentarsi, sonnolenza, emicrania, disturbi visivi, influenza, acne, lesioni della pelle, prurito, febbre, brividi, malessere.

Effetti indesiderati rari (che possono riguardare fino a 1 persona su 1.000)

dolore o prurito genitale, dolore durante il rapporto sessuale, rottura di cisti ovarica, mestruazioni insolitamente scarse, perdita di concentrazione, vertigini, tremori, disorientamento, svenimento, sensazione oculare anomala, arrossamento degli occhi, sensibilità alla luce, gola secca, disturbi del gusto, orticaria (eruzione pruriginosa), sensazione di sete.

– Pillola abortiva

Il principio attivo alla base di questo farmaco è il mifepristone. Il farmaco era noto anche con il nome RU-486 (dall’azienda produttrice Roussel Uclaf); attualmente la specialità medica, che ha il nome Mifegyne®, è distribuita in quasi tutti gli Stati Membri dell’Unione Europea (ad esclusione di Polonia, Lituania, Irlanda e Malta), in Gran Bretagna e negli USA.

Il mifepristone è un antiormone che agisce bloccando gli effetti del progesterone, un ormone necessario alla prosecuzione della gravidanza.

Mifegyne® è indicato per i seguenti usi:

1) Per l’interruzione medica di una gravidanza intrauterina in corso: non più tardi del 63° giorno successivo al primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale, in associazione con un secondo farmaco, una prostaglandina (una sostanza che attiva la contrazione dell’utero e ammorbidisce la cervice) da assumere 36-48 ore dopo aver preso Mifegyne®.

2) Per ammorbidire e dilatare la cervice prima dell’interruzione chirurgica della gravidanza durante il primo trimestre.

3) Come pre-trattamento prima della somministrazione di prostaglandine per l’interruzione terapeutica della gravidanza oltre il terzo mese di gestazione.

4) Per indurre il travaglio nei casi in cui il feto sia morto all’interno dell’utero e nei casi in cui non sia possibile utilizzare altri trattamenti medici (prostaglandina o ossitocina).

Mifegyne® può causare i seguenti effetti collaterali:

Molto comuni (possono interessare più di 1 persona su 10):

contrazioni o crampi dell’utero, diarrea, nausea o vomito.

Comuni (possono interessare fino a 1 persona su 10):

sanguinamento abbondante crampi gastrointestinali lievi o moderati, infezione dell’utero (endometrite e malattia infiammatoria pelvica).

Non comuni (possono interessare fino a 1 persona su 100):

abbassamento della pressione sanguigna.

Rari (possono interessare fino a 1 persona su 1000):

febbre, mal di testa, malessere generale o sensazione di stanchezza, sintomi vagali (vampate di calore, capogiri, brividi), orticaria e reazioni cutanee che possono essere gravi, rottura dell’utero in seguito alla somministrazione di prostaglandina entro il secondo e terzo trimestre di gravidanza, in particolare in donne pluripare (che hanno partorito più di una volta) o in donne che hanno già subito un taglio cesareo

Mifegyne® può inoltre causare i seguenti effetti indesiderati gravi: reazione allergica, eruzione cutanea, gonfiore localizzato del viso e/o della laringe anche accompagnato da orticaria, shock tossico o settico gravi o fatali, febbre con dolore muscolare, tachicardia, capogiri, diarrea, vomito o sensazione di debolezza.

Approfondimento: procedura per l’interruzione di gravidanza con Mifegyne®

1- Deglutire 600 mg (3 compresse da 200 mg) con un bicchiere d’acqua in presenza di un medico o di un membro dello staff medico; Mifegyne® sarà consegnato presso il centro di prescrizione. Se comparisse vomito entro 45 minuti dopo l’assunzione delle compresse di Mifegyne®, rivolgersi immediatamente al medico. Sarà necessario prendere di nuovo le compresse

2- Prendere l’analogo della prostaglandina, 36-48 ore dopo Mifegyne®. Sarà necessario riposo per almeno 3 ore dopo l’assunzione dell’analogo della prostaglandina.

3- L’embrione può essere espulso entro alcune ore dopo l’assunzione dell’analogo della prostaglandina o nei giorni immediatamente successivi. Dopo l’assunzione di Mifegyne® si manifesterà un sanguinamento vaginale della durata media di 12 giorni e il flusso diminuirà progressivamente di intensità

È necessario sottoporsi ad una visita di controllo entro 14 – 21 giorni dall’assunzione di Mifegyne® per verificare le condizioni di salute e che la gravidanza sia stata completamente espulsa.

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